Achillessehne

Achillessehne – Verdickung der „mid portion“

Die schmerzhafte Verdickung der Achillessehne etwa 3 bis 6 cm oberhalb ihres Ansatzes am Fersenbein, die mid Portion Achillodynie -ist eine oft langwierige Erkrankung. Die Achillessehne überträgt die für den Zehenspitzenstand erforderliche Kraft von den hinteren Unterschenkelmuskeln auf das Fersenbein. Sie ist eine der stärksten Sehnen des Körper umgeben von einer dünnen Schicht Gleitgewebe und unmittelbar unter der Haut tastbar.

Vor dem 40 Lebensjahr ist die mid portion Achillodynie eher selten, außer bei der intensiven Ausführung bestimmter Sportarten. Danach wird sie häufiger, wahrscheinlich durch die Kombination einer gewissen Steifigkeit der Sehne, Veränderungen der Muskelfunktion und der Proprioception im Becken- und Sprunggelenksbereich.  Warum weiß man dies? In Sportvereinen vermindert die Durchführung eines speziellen Trainings für Muskeln, Sehne und propriozeptive Fähigkeiten (Gleichgewicht und Gelenkstellungskontrolle) das Auftreten von Achillissehnenbeschwerden.

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Im akuten Fall sind wahrscheinlich immer kleine Einrisse oder Zerrungen beteiligt, die zu einer ödemtösen Aufquellung und dem Auseinanderdrängen der kraftübertragenden Fasern führen. Die Verdickung und die Veränderung der parallelen Faserstruktur läßt sich leicht in der Sonographie darstellen. Die Unterscheidung zwischen degenerativ schmerzhafte Verdickung und einer Teilruptur der Achillessehne, die allerdings meist ausgeprägter und akuter imponiert, ist dagegen selbst mit einer aufwendigeren Bildgebung (MRT) nicht immer sicher. Da jedwede Verdickung aber die Reißfestigkeit vermindert, muss ein Vermeiden/aufmerksames Durchführen bestimmter Tätigkeiten, bei denen es über ein Abrutschen des Fußes zu einem Zug bei gleichzeitiger reflexiver Anspannung des Muskels kommen kann, generell erfolgen. Das Tragen einer das Sprunggelenk immobilisierenden Schiene ist aufgrund der Gangveränderung schwierig und nur individuell zu entscheiden.

Die Behandlung der Achillodynie beruht auf der Betrachtung der einzelnen Komponenten, die zu ihren Fortbestehen beitragen. Diese sind die akut entzündliche Komponente, die Möglichkeiten eine Sehnenregeneration anzuregen und das langsam aufbauende Training der beteiligten Muskulatur und proprioceptiven Strukturen mit dem Ziel erneute – auch kleine – Verletzungen zu vermeiden.

Entzündliche – akut schmerzhafte Komponente:

Insbesondere bei akuter Reizung mit einem Flüssigkeitssaum um die Achillessehne ist meines Erachtens eine parachilläre Injektion mit Kortikoiden gerechtfertigt. Eine Entzündung ist nicht förderlich für die Sehnenqualität und das Abklingen der akuten Beschwerden ermöglicht andere Therapieformen. Eine Injektion in die Sehne mit dem Kortikoid wird dabei streng vermieden. Darüber hinaus besteht die Gefahr der Veränderung des Unterhautfettgewebes. Das Kortikoid führt zu einem Abschwellen der Strukturen, hierdurch wird der Stoffwechsel in der Sehne selber verbessert. Der Kortikoidanteil sollte bei weiteren Injektionen schnell reduziert werden oder durch andere Substanzen ersetzt werden. Die Injektion sollte niemals als alleinige Maßnahme durchgeführt werden, sondern durch eine neuromuskuläre Behandlung der Muskulatur des Unterschenkels, eine vorsichtige Mobilisierung des Gleitgewebes der Sehne und Deblockierung des Sprunggelenkes unmittelbar ergänzt werden.

Das stundenweise Tragen einer Achillessehnenbandage zur Stabilisierung des Sprunggelenkes, zur Anregung des Stoffwechsels der Sehne über die eingearbeitet Silkonpelotten und in einer späteren Phase zur Unterstützung der Propriozeption bei sportlicher Betätigung wird oft als sehr hilfreich empfunden. Falls in die Orthese eine Ferienerhöhung mit eingearbeitet ist, sollte diese entfernbar sein.

Eine Reduktion der Belastung ist bei Laufsportlern wegen des wahrscheinlichen Auftretens erneuter kleiner Verletzungen bei schmerzgestörter Koordination dringend notwendig. Gleichermaßen ist bei sitzender Tätigkeit eine Steigerung des lokalen Stoffwechsels durch kurze Spaziergänge notwendig.

Beim Vorliegen venöser Veränderungen sind Kalt Warm Duschen der Beine im Sinne von Kneip, bzw. das Tragen von leichten Kompressionsstrümpfen bei langer sitzender oder stehender Tätigkeit sinnvoll.

Schmerzmittel können und  sollen zur Erleichterung der Schmerzen genommen werden. Sie verbessern allerdings nicht die Veränderungen der Achillessehne!

Förderung der Sehnenregeneration:

Gut untersucht ist inzwischen die Wirkung von exzentrischen Muskelübungen auf die Achillessehne. Diese sind einfach, aber täglich auf einer Treppenstufe durchzuführen. Der Vorderfuß wird auf die Stufe gestellt, die Ferse bleibt frei und wird nach oben (in den Zehenspitzenstand bewegt) und von dort aus langsam und vollständig wieder abgesenkt.  In den ersten Tagen oder Wochen sollte die Übung immer beidbeinig und unter Anhalten am Geländer durchgeführt werden. Erst bei guter Koordination und geringeren Schmerzen einbeinig. Da die Achillessehne aus Muskeln gebildet wird, die über- und unterhalb der Kniekehle ansetzen sollte bei den ersten 7 Wiederholungen das Kniegelenk vollständig gestreckt sein (M. gastrocnemius und M. soleus), bei den zweiten 7 Wiederholungen das Kniegelenk in 20 Grad Beugung fixiert sein (nur M. soleus) und bei den dritten 7 Wiederholungen das Kniegelenk wieder vollständig gestreckt (beide Muskeln). Es gibt inzwischen eine umfangreiche Literatur zu dieser Art von Übungen. Ein Erfolg stellt sich üblicherweise nach drei Monaten ein. In dieser Zeit wird der Muskel flexibler, kraftvoller und koordinierter und die Sehne kann sich über 3 Monate zumindest zum Teil gut regenerieren.

In den letzten Jahren wurde die Wirkung der radialen und fokussierten Stoßwelle durch verschiedenen Studien überprüft. Bei 50 bis 60 % der Patienten kann eine deutliche Verbesserung dieses sonst sehr chronischen Krankheitsbildes erzielt werden. Im Bereich der Achillessehne wird üblicherweise ein kleiner Kopf der radialen Stoßwelle eingesetzt. wenn die Schmerzen im Bereich des Sehnenknochen Überganges lokalisiert sind wird eher die fokussierte Stoßwelle verwendet. Ich behandle immer den Übergang von Muskel in die Sehne mit, der im Bereich des mittleren zum unteren Drittel des Unterschenkels liegt, und in dem bei genauer Untersuchung ein Teil der Schmerzen lokalisiert ist. Auch die Kombination von Stoßwellen und exzentrischen Tranig wurde untersucht und bringt die besten Ergebnisse.

Verminderung der erneuten Verletzungsgefahr:

Ausbau des propriozeptiven Trainees mit beidbeinigen/einbeinigen Kniebeugen/Sprüngen auf einer Airex Balancematte.

Ausfallschritte sternförmig in verschiedenen Richtungen.

Verschieden Laufarten mit Geschwindigkeit und Richtungswechsel.

Sportartenspezifisches Training

Behandlung stoffwechselbedingter (Harnsäure, Zucker), entzündungsbedingter (rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis) oder neuropathischer Veränderungen (Schwäche der Muskulatur durch Beendigung der unteren Nerven der Wirbelsäule).

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Injektionen mit Medikamenten in die Sehne gehören zu den experimentelle Verfahren, die aber inzwischen teils besser untersucht und dokumentiert sind als die bisherigen konventionelle Verfahren. Aufgrund der Erfahrungen mit Kortison, wenn dieses mehrmals in die Sehne injiziert wurde, war man generell bei Injektionsverfahren sehr vorsichtig. Es gab allerdings zwei Entwicklungen, die die Einstellung vorsichtig veränderte.

Die eine Entwicklung beruht auf der Anwendung dopplersonographischer Verfahren an der Achillessehne, die sogenannte Gefäßneubildungen in und zentral der Achillessehne zeigte. Wenn in diese Bereiche ein gefäßsklorosierendes Mittel gespitzt wurde kam es zu einer Besserung der Schmerzsymptomatik.

Die andere war die Feststellung, dass bei chronischen Beschwerden keine typische akute Entzündungssympromatik im Gewebe mehr nachgewiesen werden kann, sondern eher eine ungeordnete Sehne, die wie in der Phase einer stehengebliebenen Reparatur imponierte. Deswegen suchten verschieden Ärzte nach Mitteln die Sehnenregeneration wieder anzuregen. Der eine Weg führte zur Verwendung von Blutplättchen, der andere Weg zur Verwendung von Glucose in einer Konzentration von 10 bis 20 Prozent, welche schon seit Jahrzehnten in der Prolotherapie oder Regenerativen Injektionstherapie Anwendung findet.

Injektionen in die Sehne können erfolgen mit Mitteln, die den Stoffwechsel der Sehne anregen. Dem Patienten muss erklärt werden, dass es sich um Verfahren handelt, die weiterhin erforscht werden.

Die Sehnenheilung wird über NO Molekül Bildung angeregt. Deswegen können bestimmte Herzmedikamente im Bereich der Sehne aufgebracht werden. Auch diese Medikamente sind für diese Behandlungsform nicht zugelassen. Häufigste Nebenwirkung sind Kopfschmerzen. Wahrscheinlich führt auch die Stoßwellentherapie zu einer vermehrten Produktion von NO.

Operation: Bei chronischen Beschwerden oder einer Teilruptur kann operiert werden. Hiebei wird über einen Längsschnitt  in die Sehne degeneratives Sehengewebe entfernt und evtl. die Achillessehne durch EInflechten einer anderen Sehne verstärkt. Wichtigste Komplikation sind Wundheilungsstörungen. Nach einer etwas längeren Rehabilitation sind die Ergebnisse gut.

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