Schulter

Schultererkrankungen

 

Bei vielen Schultererkrankungen tritt ein Schmerz durch ein „Impingment“ der Sehnen- und Gleitgewebestrukturen zwischen Oberarmkopf und Schulterdach auf. Dabei wird der Oberarmkopf bei der Bewegung nicht mehr kontrolliert geführt. Wird der Arm angehoben und gleichzeitig etwas gedreht kommt es zu einem Herausspielten des Kopfes aus der flachen Pfanne und die über dem Kopf liegenden Strukturen werden gegen das Schulterdach (Acromion) gepresst. Nach und nach entzünden sich die Sehnen und die Gleitschicht, die betroffenen Strukturen werden dicker, der Schmerz tritt häufiger auf und behindert oft den nächtlichen Schlaf. Da der Schmerz die Kontrolle des Oberarmkopfes in der Bewegung eher verschlechtert, kann es zu anhaltenden Schmerzen kommen.

  • Schmerzen beim Absenken des erhobenen Armes
  • Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Schulter
  • Schmerzen bei Drehbewegungen im Schultergelenk.

Verschiedene Vorgeschichten können zu einem Impingement führen:

  • Durch eine ungewohnte Tätigkeit kann es zu einer überlastungsbedingte Aufquellung der Rotatorenmanschette kommen. Entzündet sich die anschließende Gleitschicht unter dem Schulterdach, führt der flüssigkeitsgefüllte Schleimbeutel zu Schmerzen.
  • Der geringer Gebrauch der Schultermuskulatur und eine „runde“ Haltung führen zu einer Veränderung der Schulterblattfunktion. Das Schulterblatt ist nach vorne verkippt. Dadurch wird der Raum unter dem Schulterdach verkleinert.
  • Ein einseitiges Training nur eines bestimmten Teiles der Schultermuskulatur in Zusammenhang mit einer leichten Instabilität der Schulter insbesondere bei jungen Menschen kann ebenfalls zu einer funktionellen Impingement-Symptomatik führen.

Anatomisch-degenerative Veränderungen des Schultergürtels sind eher eine Folge lang anhaltender funktioneller Veränderungen oder wiederholter und/oder stärkerer Verletzungen. Dazu kommt in vielen Fällen eine genetische Disposition. Zum Beispiel tritt die Kalkschulter im Verlauf oft beidseitig auf.

  • Kalkeinlagerungen in der Rotatorenmanschette
  • Einriss oder komplette Ruptur der Rotatorenmanschette
  • Arthrosen des Schultergelenkes und/oder des Schultereckgelenkes

Auch Erkrankungen außerhalb des eigentlichen Schultergelenkes können zu einem Schulterschmerz beitragen.

  • Schmerzausstrahlung von der Halswirbelsäule in die Schulterregion
  • Entzündlich rheumatische Erkrankungen

Diagnostik

Beim Schultergelenk können viele Veränderungen unmittelbar durch die Ultraschalluntersuchung dargestellt werden.

  • Flüssigkeit im Schleimbeutel, um die Bicepssehne, im Schulter- oder Acromioklavikulargelenk.
  • Kalkeinlagerungen in die Rotatorenmanschette
  • Einrisse der Rotatorenmanschette
  • Dokumentation einer Instabilität oder Luxation.

Aus der sonografischen Untersuchung ergeben sich zum Teil unmittelbare Handlungsanweisungen für die Therapie des Schulterschmerzes. Es kann eine bildkontrollierte Infiltration des entzündungsbedingtes Ergusses durchgeführt werden oder es kann versucht werden eine eine bildkontrollierte Stoßwellentherapie zur Resorptionsförderung der Kalkeinlagerung durchzuführen. Es ist allerdings selten, dass nicht in der Bewegung Veränderungen vorliegen bzw. dl Myelogenosen der Schultermuskulatur ertastet werden. Deswegen ist eine mögliche Injektion nur ein Teil der Behandlung (s.u. konservative Therapie von Schultererkrankungen).

Bestimmte andere Veränderungen können erst durch die  Kernspintomographie mit Kontrastmittelgabe genauer dargestellt werden. Dazu gehören zum Beispiel Teilrupturen und Tendinosen (Austreibungen) der Schultersehnen.

Blick auf den Wendelstein vom oberen Sudelfeld

Konservative Therapie von Schultererkrankungen

Überlegungen zur konservativen Therapie von Schultererkrankungen

Die  Schulter ist sehr beweglich durch das Verhältnis der kleinen Pfanne zu dem großen Oberarmkopf . Nur durch aktive Muskeln kann der Kopf in der Bewegung in der Pfanne stabilisiert werden.

Die Schulter ist sehr beweglich durch die Mitbewegung des Schulterblattes und der Brustwirbelsäule. Je rigider diese Strukturen sind, desto mehr konzentriert sich jedwede Krafteinwirkung auf das Schultergelenk.

Beispiele:

Sehr häufig finden sich Triggerpunkte in einem Muskel namens Infraspinatus. Dieser liegt auf der Rückseite des Schulterblattes und ist für die Kraft der Außenrotation verantwortlich. Interessanterweise verursachen Triggerpunkte des Musculus infraspinatus Schmerzen auf der Vorderseite der Schulter – ein gutes Beispiel für den referred pain des Muskelschmerzes.

Verkürzt oder rigide ist meist der obere Anteil des Trapezius und der Schulterblatthebers. Diese ziehen die Schulter nach oben und verkippen dabei Pfanne und Schulterdach. Der Oberarmkopf schlägt dadurch bei einer „Überkopfarbeit“ viel schneller gegen das vordere Schulterdach.

Das Schulterblatt ist nicht selber am Brustkorb befestigt, sondern in einer stabilisierenden Muskelschlinge aufgehängt. Einer dieser Muskeln ist der Serratus anterior der vom inneren Rand des Schulterblattes zu den seitlichen Rippen zieht. Er macht „breite Schultern“. Ist er abgeschwächt kommt es zu Flügeln der Schulterblätter mit ihrem inneren Rand. Durch die lose Aufhängung wird die Funktion vieler andere Muskeln des Schultergürtels ineffektiver.  Der vermehrte Krafteinsatz führt wiederum zu Reizungen.

Liegt ein Schmerz/eine Fehlfunktion vor werden die sehr fein aufeinander abgestimmten Aktivierungsmuster der Muskulatur verändert. Die Muskulatur kann jetzt das Gelenk in bestimmten Positionen nicht mehr effektiv stabilisieren. Dies ist der wichtigste Mechanismus der wiederkehrenden Verletzungen der den Oberarmkopf umgebenden Strukturen!

Behandlung

Die Behandlung des Schultergelenkes sollte immer drei Bereiche miteinbeziehen.

  • die schmerzhafte Entzündung
  • Veränderungen an Muskeln und Sehnen
  • die Bewegungsqualität des Schultergelenkes, des Schulterblattes und der Brustwirbelsäule.

Durch das Ineinandergreifen der einzelnen Behandlungsansätze wird die Behandlungs- und Rehabilitationszeit deutlich verkürzt.

  • Entzündungen werden effektiv durch Medikamente und/oder Injektionen an den gereizten Ort behandelt. Dadurch wird die nachhaltige Behandlung der muskulären Komponente erst möglich.
  • Muskuläre Funktionseinschränkungen können manuell, durch Akupunktur oder durch Stoßwellentherapie der Triggerpunkte behandelt werden. Dies sollte zusammen mit Dehn- oder Kräftigungsübungen der betroffenen Muskeln erfolgen.
  • Die Bewegungsqualität baut auf Information auf. Das bewusste Konzept – Haltung der Wirbelsäule, Stabilisierung des Schulterblattes, Kontrolle der Schultergelenkbewegung – muss in einzelnen Übungen vermittelt werden.

Darauf aufbauend können Ausdauer, Kraft  und Koordination durch Hanteltraining, Deuserbandtraining oder sportartenspezifisches Training erarbeitet werden.